Yleensä riita vakuutusyhtiön kanssa syntyy, kun vakuutusyhtiö ja vakuutettu ovat eri mieltä siitä, onko sattunut vahinko lainkaan vakuutuksesta korvattava tai onko vakuutusyhtiöllä oikeus alentaa maksettavaa korvausta esimerkiksi vakuutetun huolimattomuuden perusteella. Kyse on siis kokonaan tai osittain kielteisestä korvauspäätöksestä.
Kielteisen korvauspäätöksen syynä voi olla vahinkoa koskevan rajoitusehdon soveltaminen tai vakuutusyhtiön näkemys siitä, että kyseessä ei ole äkillinen tai ennalta-arvaamaton tapahtuma. Korvauksen alentamisen syynä voi puolestaan olla vaikkapa suojeluohjeiden laiminlyönti tai vakuutustapahtuman aiheuttaminen.
Jokaisella vakuutusyhtiöllä on omat vakuutusehtonsa, joiden mukaan vahingon korvattavuus määräytyy. Samanlainen vahinko saattaakin olla toisessa yhtiössä korvattava, kun taas toisen yhtiön ehtojen mukaan vahinkoa ei korvata. Tämän vuoksi korvauspäätöksiä ei voi arvioida pelkästään yksittäisten esimerkkien perusteella, vaan ratkaisevaa on aina kyseisen vakuutuksen ehdot ja niiden soveltaminen juuri käsillä olevaan tilanteeseen.
Vakuutusyhtiöt korvaavat suurimman osan niille ilmoitetuista vahingoista, mutta mukaan mahtuu huomattava määrä tapauksia, joissa korvaus hylätään tai sitä alennetaan. Tällaisissa tapauksissa vakuutusyhtiöllä on aina velvollisuus perustella päätöksensä huolellisesti ja selkeästi. Myös syy-yhteys tai sen puuttuminen on tuotava selkeästi esiin.
Vakuutusriidat ovat hyvin yleisiä ja osa tavanomaista vakuutusasioiden käsittelyä silloin, kun korvattavuudesta, sen laajuudesta tai ehtojen oikeasta soveltamisesta syntyy epäselvyyttä. Jos korvauspäätöksen perustelut vaikuttavat puutteellisilta, epäselviltä tai virheellisiltä, kannattaa päätös aina kyseenalaistaa.
Vakuutusriidan hoitamisen kokonaiskustannukset määräytyvät asian laajuuden ja tarvittavan työn perusteella. Tyypillinen työmäärä on noin 10–15 tuntia. Laajoissa ja monimutkaisemmissa asioissa sekä lautakuntaan etenevissä tapauksissa työmäärä on usein noin 25–30 tuntia.
Jos asiakkaalla on oikeusturvavakuutus ja vakuutusyhtiö myöntää oikeusturvaedun, vakuutus kattaa yleensä huomattavan osan kuluista. Asiakkaan itsensä maksettavaksi jää tällöin vakuutusehtojen mukainen omavastuuosuus, joka on käytännössä pääsääntöisesti 15 % kustannuksista, eli tapauksesta riippuen noin 350–1 500 euroa.
Kustannuksista on mahdollista sopia etukäteen kiinteä hinta, jolloin asiakas tietää jo toimeksiantosopimuksen tehdessään, mitä asian hoitaminen tulee maksamaan.
Päätöksen riitauttamista kannattaa harkita, jos:
Käytännössä päätös kannattaa arvioida tarkasti aina silloin, kun lopputulos ei ole selkeä ja ymmärrettävä seuraus päätöksen perusteluista.
Asiamiehen käyttäminen ei ole välttämätöntä, ja muutoksenhaun voi hoitaa myös itse.
Monet vakuutusriidat edellyttävät kuitenkin erityisasiantuntemusta ja korvauskäytännön osaamista sekä vakuutusehtojen ja niitä koskevan sääntelyn hyvää hallintaa.
Asiamiehen käyttöä kannattaa harkita ainakin silloin, kun päätöksen perustelut ovat epäselvät, asia edellyttää laajempaa selvitystä tai asia on itselle taloudellisesti tai muuten merkityksellinen.
Vakuutusriidan käsittely etenee yleensä vaiheittain korvauspäätöksen saamisesta alkaen:
Käytännössä monet vakuutusriidat ratkeavat jo uudelleenkäsittelypyynnön jälkeen, kun päätöksen puutteet tai virheet tuodaan selkeästi esiin ja asiaa täydennetään tarvittavalla selvityksellä.