Haitko korvausta vakuutuksestasi? Saitko myönteisen päätöksen? Hieno juttu – niin käy todellisuudessa useimmille, eikä myönteisen päätöksen jälkeen juuri kaivatakaan sen enempiä perusteluja päätökselle. Entä, jos päätös oli kielteinen, koska vakuutusyhtiön mukaan kyse ei ollut korvattavasta vahingosta? Tai korvaustasi alennettiin, koska sinun väitettiin laiminlyöneen suojeluohjemääräykset tai peräti aiheuttaneen vahingon? Tällaisissa tilanteissa sinulla on oikeus odottaa selkeitä, seikkaperäisiä, ymmärrettäviä ja oikeita perusteluja.
Vakuutusalaa velvoittava hyvä vakuutustapa edellyttää, että päätökset perustellaan huolellisesti, mutta yhä useammin törmää päätöksiin, joiden perustelut eivät kestä tarkempaa arviointia. Päätöksissä saatetaan luetella tapahtumatyyppiin sopivia vakuutusehtojen kohtia, mutta jättää tapahtuman ja sen seurauksen välinen syy-yhteys tai sen puuttuminen kokonaan analysoimatta ja päätyä suoraan lopputulokseen.
Jos perustelut eivät tosiasiassa kerro, miten lopputulokseen on päädytty, vaan perusteluissa ainoastaan siteerataan vakuutusehtoja avaamatta niiden soveltumista juuri kyseiseen yksittäistapaukseen – ikään kuin päätöksen saajan itsensä pääteltäväksi – päätöksestä jää puuttumaan oikeusturvan kannalta olennaisin: ymmärrettävyys. Tällöin päätöksen saaja ei pysty aidosti arvioimaan, onko päätöksen lopputulos oikea. Tuskin siihen pystyy päätöksentekijäkään, jos tältä tiedustelee tarkempia syitä ja perusteluja lopputulokselle.
Mistä edellä mainitut puutteet ja virheet sitten johtuvat? Yhtä selkeää selitystä tuskin löytyy, mutta suunta on huolestuttava: vakuutusalan osaamisen rapautuminen on jatkunut kauan. Alalla on sivuutettu se, että minkä tahansa ammatin oppiminen vaatii panostusta, ja ettei vaadittava taso synny itsestään. Jos perehdyttäminen ja jatkuva osaamisen kehittäminen jäävät toistuvasti tehokkuusvaatimusten varjoon, lopputulos näkyy väistämättä myös korvauspäätöksissä.
Varsinaiset haasteet saattavat kuitenkin olla vasta edessäpäin, kun korvauskäsittelyyn pyritään tehokkuuden nimissä tuomaan yhä enemmän tekoälyyn perustuvia ratkaisuja. Ilman vahvaa vakuutusalan substanssiosaamista teknologia ja data eivät pelasta – niiden hyödyntäminen ei tarkoita automaattisesti parempaa päätösten laatua, vaan lopputulos voi olla päinvastainen. Kysymys ei siis ole vain teknologiasta, vaan siitä, onko päätöksenteon taustalla riittävä osaaminen ja kuka viime kädessä vastaa ratkaisujen laadusta.
Hyvin perustellussa päätöksessä kuvataan tapahtumatiedot, saatujen lisäselvitysten sisältö ja merkitys sekä mahdolliset asiantuntijalausunnot. Siinä esitetään sovellettava lainsäädäntö ja vakuutusehtojen määräykset, joita sovelletaan tapahtumasta saatuihin tietoihin. Jos tapahtumassa on epäselvyyksiä, kantaa otetaan myös osapuolten näyttötaakkaan, eli kumman tehtävänä on näyttää seikka toteen. Viimeisenä johtopäätökset avataan selkeäksi ja avoimeksi päättelyketjuksi. Jos päättelyketju puuttuu, korvauspäätös ei juurikaan poikkea mielipidekirjoituksesta.
Jos sait – tai päätöksentekijänä annoit – korvauspäätöksen, ymmärsitkö, miksi juuri tässä tapauksessa päädyttiin lopputulokseen? Jos et, käsissäsi on todennäköisesti vain kirjalliseen muotoon saatettu mielipide. Älä siis tyydy päätökseen, jossa päättelyä ei ole kirjoitettu selkeästi esiin tai jossa lopputulos jää tosiasiassa pelkän mielipiteen asemaan. Tulkinta-apua on yleensä saatavilla – jopa maksutta.